常用大环内酯类抗生素临床使用知识点总结丨临床“药”点

作者： 陈泉峰 主任医师 驻马店市第六人民病院内科

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大环内酯类药物是具有大环内酯环基本布局的一类药物，自1952年发明并使用到临床以来，在抗熏染范畴发扬了紧张的作用，并且具有抗菌外作用。该类药物品种很多，那么它们各自有何特点，临床怎样选用？使用中稀有成绩有哪些？笔者参考文献对此类药物做一总结，渴望对各位更好地把握此类药物的临床使用有所协助。

1大环内酯类药物的药理作用

大环内酯类作用于细菌细胞核糖卵白体50s亚单位，拦阻细菌卵白质分解，属于生临时克制剂。

2大环内酯类抗菌药物的特点

（1）抗菌谱窄，掩盖需氧G+和G-菌、局部厌氧菌、不榜样病原体；不同品种间存在交织耐药性。

（2）血药浓度低，但在构造中，好比在前线腺浓度相对较高；细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁衍的病原体；药物不易透过血脑屏蔽；碱性情况中抗菌活性较强，故尿路熏染时要碱化尿液。

（3）毒性低微，主要不良反响为胃肠道反响和肝功效侵害；主要经胆汁分泌，有肝肠循环；口服给药时不耐酸，常接纳肠溶片或酯化衍生物。

3大环内酯类药物主要品种

依照大环内酯类药的化学布局和研发按次，临床可分为3代。

第一代：主要包孕红霉素、琥乙红霉素等。别的另有交沙霉素、乙酰螺旋霉素，这些品种干系于红霉从来说，虽在耐药方面有所改良，但是肝毒性仍然分明，临床使用容易惹起中毒，现在使用较少。

第二代：此类抗菌药是现在临床使用最多的品种，主要有克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。这些药物与红霉素的作用特点相反，但是进一步加强了抗菌活性，扩展了抗菌谱，且口服容易吸取，对酸不乱，不良反响较少。

第三代：此类药物是在红霉素第3位碳上引入酮基，失掉14元环的大环内酯类衍生物，乐成去除了前两代的诱导耐药性，如稀有的泰利霉素、喹红霉素。主要用于医治耐红霉素类的肺炎链球菌惹起的熏染，耐药性小。

4大环内酯类常用抗菌药的特点

（1）红霉素：广泛使用于呼吸道、皮肤、软构造等熏染，是β-内酰胺类抗生素过敏患者的交换药物，是医治军团菌肺炎的首选药；由于其抗菌谱相对较窄，易产生耐药性，生物使用度较低，使用剂量较大，不良反响多见，特别是胃肠道反响比力重，限定了其在临床的使用。

（2）琥乙红霉素：为红霉素的琥珀酸乙酯，较红霉素不乱，口服后开释出红霉素。除脑脊液和脑构造外，广泛分布于各构造和体液中，尤以肝、胆汁和脾中的浓度为高，在肾、肺的浓度可超过血药浓度数倍，胆汁中的浓度可达血药浓度的10~40倍，能透过胎盘屏蔽，也能进入乳汁。抗菌谱与抗菌作用与红霉素相仿，肝毒性产生较其他红霉素制剂为多见，服药数日或1~2周后患者可出现乏力、恶心、吐逆、腹痛、皮疹、发热等。偶然可出现黄疸，停药后可规复。

（3）克拉霉素：吸取快速、完全，构造穿透性极好，有很高的细胞内浓度。相对红霉素而言，克拉霉素加强了抗菌活性，扩展了抗菌谱，对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素。且其代谢产物14-羟克拉霉素与克拉霉素具有协同抗菌活性。口服易吸取，对酸不乱，半衰期延伸，不良反响增长。克拉霉素对细胞内嗜肺军团病菌有很强活性，对幽门螺旋菌有较好的抗菌活性；实行证实其在体外及体内对鸟分枝杆菌、龟分枝杆菌、海鱼分枝杆菌及麻风杆菌也有抗菌活性。

（4）阿奇霉素：吸取完全，血清和构造半衰期长（24～96 h），具有抗菌素后效应。因布局中有质子化的叔氨基的存在，对构造有较高亲协力，在白细胞、巨噬细胞及成纤维细胞内浓度较高（在包孕肺、扁桃体、前线腺等），且构造中浓度比血中浓度高10～100倍。阿奇霉素不同于克拉霉素，对肝脏药物代谢酶CYP无影响。抗菌谱广，对革兰阳性菌杆菌特别是流感嗜血杆菌及肠杆菌有更强的抗菌活性。对沙眼衣原体、嗜肺军团病菌及鸟分枝杆菌细胞内复合物(MAC)活性与克拉霉素相似，对沙门氏菌、志贺菌及大肠杆菌均有抗菌活性。

（5）罗红霉素：有较强的浸透性，提高了药物动力学的特性。在血清及构造中能产生持续长工夫的高浓度，总血浆浓度高于其他大环内酯类药物。可以穿透并能进入吞噬细胞内，对医治衣原体、军团菌等细胞内熏染无效。其抗菌谱与红霉素相似，除可用于革兰阳性菌、局部革兰阴性菌及厌氧菌惹起的熏染外，还可用于军团菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、解脲支原体惹起的熏染。胃肠道反响比力少。

（6）泰利霉素：口服吸取精良，生物使用度约57%，吸取不受食品影响。具有广谱抗菌活性，较低的选择性耐药性和与其他大环内酯类的交织耐药性。由于其布局上消弭了诱导耐药性，在现在社区取得性呼吸道致病菌对β-内酰胺类、大多数大环内酯类抗生素耐药性日益增多的情况下，泰利霉素的使用开发了一个新的、紧张的医治途径。

5大环内酯类抗菌药物临床怎样选用？

（1）社区取得性肺炎：中华医学会关于社区取得性肺炎的诊断和医治指南中发起：对门诊青壮年、无基本疾病者可单用大环内酯类药物；对门诊老年人或有基本疾病的患者发起大环内酯类药物与β-内酰胺类抗生素、或β-内酰胺类/β-内酰胺酶克制剂、或喹诺酮类团结使用。

阿奇霉素医治社区取得性肺炎无效，短程（500 mg/d，医治3 d）医治的疗效与克拉霉素（250 mg，2次/d，医治10 d）相反。值得注意的是，阿奇霉素血浓度较低，假如患者猜疑为肺炎链球菌肺炎，则临床应使用克拉霉素。

（2）链球菌性咽炎：对β-内酰胺类药物过敏的患者，选择红霉素具有最佳本钱效益比。若患者对红霉素的不良反响不耐受，可选用克拉霉素或阿奇霉素作为交换药物。

（3）鼻窦炎：成年急性细菌性鼻窦炎通常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及厌氧菌熏染所致。有实验证实，克拉霉素、阿奇霉素医治急性鼻窦炎与阿莫西林疗效相当。

（4）急性中耳炎：中耳炎最稀有的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他摩拉克菌。比年来，这些细菌的β-内酰胺酶产酶株的数目快速增长，从而促使临床医生使用大环内酯类药物来交换阿莫西林。阿奇霉素及克拉霉素均可用来医治急性中耳炎。

（5）幽门螺杆菌熏染：克拉霉素对幽门螺杆菌有很好的体外抗菌活性，但克拉霉素单用医治的细菌扫除率较低。因此，临床可选择一种质子泵克制剂或胶体铋剂加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑或替硝唑3种抗菌素中的随意2种构成三联疗法。在熏染早期接纳三联疗法扫除幽门螺杆菌具有很好的本钱效益，值得在临床保举。

（6）小儿支原体、衣原体肺炎：大环内酯类药物是医治肺炎支原体、衣原体、军团菌最无效的药物，轻症患者可以口服给药，重症患者则接纳静脉给药。现在临床寻常天天静脉滴注阿奇霉素10 mg/kg，疗程7～10 d，待患者的临床症状、体征改良后，再改用阿奇霉素口服医治，连用3 d。

（7）泌尿生殖体系熏染：支原体是单纯性和巨大性尿路熏染、细菌性前线腺炎、宫颈炎等稀有泌尿生殖体系熏染的主要病原菌之一。有研讨标明，阿奇霉素联用多西环素医治解脲支原体生殖道熏染，后果比单用多西环素好。尚有报道，以阿奇霉素医治女性生殖道支原体熏染，连用14 d可取得抱负医治后果。

（8）铜绿假单胞菌生物膜干系熏染：大环内酯类抗生素可克制铜绿假单胞菌生物膜的主要因素多糖卵白复合物的分解酶，制止多糖卵白复合物构成，毁坏铜绿假单胞菌生物膜布局，促进其他抗菌药物的浸透，起到协同抗菌作用。有研讨标明，红霉素、阿奇霉素可加强抗铜绿假单胞菌药物对生物膜的浸透性，反抗铜绿假单胞菌药物杀灭生物膜内细菌有增效作用。

6 大环内酯类不良反响

（1）胃肠道反响：体现为腹痛、腹胀、恶心、吐逆。

（2）肝侵害：以胆汁淤积为主，亦可产生肝本性侵害，但若肝功效十分为本病惹起，好比军团菌熏染，仍可以使用大环内酯类。

（3）耳毒性：以耳聋为主，听力下降，前庭功效受损，剂量高于4g时易产生，常于用药1-2周时出现，老年肾功效不良者产生较多。

（4）血栓性静脉炎：静脉给药常可见，注入肌肉或皮下会惹起剧痛、局部硬结乃至坏死。

（5）心脏毒性：可见心电图十分、QT间期延伸、恶性心律变态、尖端改动型室性心动过速，特别是和其他约莫招致心脏QT间期延伸的药物实用时，约莫招致致命性心律变态。

（6）婴儿肥厚性幽门局促：临床研讨标明在母乳喂养时期使用大环内酯类药物约莫会增长婴儿肥厚性幽门局促的风险。

（7）肌无力：大环内酯类抗生素，均可招致肌无力症状的加剧，致使诱发危象的产生。

7与其他的药物互相作用

大环内酯类抗生素本人是CYP3A4 的底物，在肝脏代谢后其产物与CYP3A4 中血红卵白的亚铁构成亚硝基烷烃复合物使酶失活，这种对酶的克制造用称为他杀性克制。招致CYP450酶的代谢活性低落,使得底物代谢变慢,血药浓度上升,招致可使很多药物扫除率低落，稀有的有茶碱类、地高辛、卡马西平、环孢素、阿司咪唑、西沙比利、华法林、他汀类等，以是在与此类作为P450酶代谢底物的药物实用时应注意监测血药浓度及调停剂量以免增长药物的反作用和不良反响。此中要特别注意红霉素和克拉霉素酶克制造用最强，阿奇霉素相对较弱。

8 临床使用中的特别注意点

（1） 阿奇霉素注射给药时临床上为了增长静脉炎、胃肠道反响及制止急性肺水肿等不良反响的产生，主张高浓度高滴速，低浓度低滴速，先用过量注射用水充实溶解，配制成100mg/ml溶液，再到场250ml或500ml的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，终极配制成1-2mg/ml的静脉滴注液，静脉滴注时每500mg本药静脉滴注工夫不宜少于60分钟，药液浓度为1mg/ml时滴注工夫应为3小时，浓度为2mg/ml时滴注工夫应为1小时，滴注液浓度不得高于2mg/ml。

（2）妊娠期使用须知：大环内酯类中红霉素、阿奇霉素的属于妊娠期B类用；克拉霉素为C类（可经过胎盘。植物实验体现本药对胚胎及胎仔有毒性作用），故妊娠期妇女禁用！

别的红霉素有肝毒性，不宜临时使用，并且有材料体现临时使用约莫会增长心血管畸形的风险，约莫会形成婴儿的幽门局促。

（3）乳糖酸红霉素粉针剂特别容易惹起血栓性静脉炎，使用时必需起首以注射用水完全溶解，到场生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜凌驾0.1％～0.5％，缓慢静脉滴注。

9 大环内酯类药物的抗菌外作用

大环内酯类除了广谱的抗菌活性外，还具有不依托于抗菌作用、非甾体活性的抗炎和免疫调治效应。

（1）抗炎作用：大环内酯类可克制炎性细胞及其细胞因子和炎性介质，从而发扬抗炎作用。

（2）调治气道分泌：气道黏液高分泌是多种慢性气道疾病的紧张特性，可招致气流受限、纤毛黏液转运功效低落及反复的呼吸道熏染。体表里实验均证实大环内酯类可以克制黏液高分泌。

（3）免疫调治干系抗微生物效应：大环内酯类即使在MIC以下仍无能扰细菌卵白分解，且对大环内酯类耐药的铜绿假单胞菌也异常具有此活性，标明此类药物的抗微生物效应并非依托其直接的抗菌活性，而是与其免疫调治作用有关，是一种直接效应。

（4）激素节流效应：很多药物均具有激素节流效应，能增长激素依托或反抗性哮喘激素的用量，减轻激素的不良反响，有研讨发明，克拉霉素可经过克制IL-17和TNFα，在激素不敏感性过敏性气道疾病中发扬抗炎作用。

（5）抗病毒效应：上呼吸道病毒熏染是诱发哮喘急性发作的紧张缘故原因，此中约60%由鼻病毒惹起。细胞间黏附分子-1是气道上皮细胞的鼻病毒受体，大环内酯类经过克制细胞间黏附分子-1上调而发扬抗病毒作用。别的，大环内酯类还能克制病毒熏染触发的促炎细胞因子的天生。

（6）胃动力作用：研讨标明：大环内酯类抗生素如红霉素可以冲动胃动素受体，诱发大幅度的胃推进型紧缩，从而减速胃排空具有促胃肠动力作用。

基于大环内酯类的上述抗菌外作用，本类药物可试用于弥漫性泛细支气管炎（DPR）、慢性鼻-鼻窦炎(CRS)、支气管扩张、肺囊性纤维化、重症哮喘、慢阻肺（COPD）及隐源性机化性肺炎、呼吸道病毒熏染疾病及胃动力停滞性疾病如胃轻瘫等，特别是上述疾病兼并敏感菌熏染时更合适。

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