血糖控制金标准--糖化血红蛋白，降到多少最好？超过多少得服药？

一说起“血糖控制得好不好”，不少糖尿病患者首先想到的就是：我的空腹血糖还有餐后血糖，最近是多少？

似乎，只要空腹血糖在7.0mmol/L以内，餐后血糖在10.0mmol/L以内，就可以骄傲地宣布“我的血糖控制得很好”了！

但事实上，仅从空腹和餐后血糖值来衡量血糖的控制情况，这是不够的！

在医学上，有比空腹和餐后血糖更加重要的血糖控制衡量指标，这就是“糖化血红蛋白”！

这篇文章，我们就来说一说，血糖控制得好不好，为何关键要看糖化血红蛋白？把它控制到什么水平最好？以及，如何通过它来看，需不需要吃降糖药？

“金标准”---糖化血红蛋白

一般来说，空腹血糖与餐后血糖值仅能反映出，在测血糖的那个时刻，体内“瞬时”的血糖情况。并且，它们都还很容易受到一些环境因素的影响。

比方说，头一天晚上的睡眠状况、晨起以后进行比较剧烈的体力活动等等，这些都可以影响空腹血糖水平。

再比如，用餐习惯、食物当中碳水化合物所占的比例、食材本身的升糖指数等等，则都对餐后血糖的影响非常明显。

因此，偶尔在家测出空腹和餐后血糖值正常，这不一定意味着血糖控制得非常理想！而有时候血糖值“超标”了，也不代表血糖就真的一直都很糟糕。

所以，医生一般不会只通过看空腹和餐后血糖值，来判断是否需要调整治疗方案。

医生更加需要的，是一个可以反映“一段时间内，血糖平均水平”的指标！而“糖化血红蛋白 HbA1c”就是这样一个指标。

血红蛋白是红细胞里的主要成分，在我们人体的血液当中是一种普遍存在的物质。血液当中的糖可以与血红蛋白相结合，这种糖与血红蛋白结合以后的产物就叫做“糖化血红蛋白”。

理论上，血糖的平均水平越高，血液当中被“糖化”的血红蛋白所占的比例就会越大！所以，糖化血红蛋白一般是以“%”的形式来表示的。

由于红细胞/血红蛋白的“平均寿命”为100-120天，因此，糖化血红蛋白可以反映的是过去“2-3个月内”的“平均”血糖水平。

正是基于这样的特性，在医学上，糖化血红蛋白就成为了衡量血糖“平均水平”的一个关键指标！

2020版《中国2型糖尿病防治指南》就特别强调：糖化血红蛋白是反映糖尿病患者血糖控制状况的“最主要”指标！

而《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》这份医学指导文件更是指出：糖化血红蛋白是评价糖尿病患者血糖控制情况的“金标准”！

当然了，这并不意味着有了糖化血红蛋白，我们就不再需要看空腹和餐后血糖值了。毫无提问，这些指标都需要看，但其中，糖化血红蛋白是参考价值最高的一个！

糖化血红蛋白 降到6.5% or 7.0%？

按照我国当前的标准，糖化血红蛋白水平≥6.5%就算达到了糖尿病的“诊断”。

因此，自然会有人认为：糖尿病患者应该把糖化血红蛋白给控制到6.5%以内。但其实，大多数时候并不是这样的！

2020版《中国2型糖尿病防治指南》当中提供的糖尿病综合控制目标，并没有要求所有患者都把糖化血红蛋白给降到6.5%以内，而是推荐大多数患者把糖化血红蛋白降到7.0%以内就可以了！

这里，可能有朋友会觉得奇怪：在医学上，为什么不要求大家把糖化血红蛋白给控制到更接近于正常的水平呢？

这是因为，目前还没有高质量的临床研究证明，让大多数糖尿病患者把糖化血红蛋白给降到6.5%以内，可以明显增加心血管（包括微血管）方面的保护效应。但却有临床观察发现，这样做会增加低血糖等不良反应的发生风险。并且，还会明显提升社会整体的医疗负担。

而把大部分患者的糖化血红蛋白控制目标给设定在“＜7.0%”，则可以比较好地兼顾心血管保护效应与不良反应之间的平衡。

不过，糖尿病患者的血糖控制目标从来都不是一成不变的，而应该根据个体情况来作“个性化”的设定。

比方说，年纪尚轻、病程较短、预期寿命长、没有并发症、也没有心血管疾病的这部分患者，确实可以考虑把糖化血红蛋白控制到6.5%以内；

而对于那些病程很长且已经患上了冠心病、脑梗塞等心血管疾病的患者来说，则应该把糖化血红蛋白的控制目标适当放宽至“＜8.0%”；

还有一些总体健康状况较差的老年患者，更是可以把糖化血红蛋白的控制目标进一步放宽至“＜9.0%”。

总而言之，应该遵循“个性化”的原则来设定糖化血红蛋白的目标值。大家在看医生的时候，记得一定要问清楚：我的糖化血红蛋白究竟应该控制到多少？

糖化血红蛋白 如何指导服药？

临床上，相信有不少朋友都遇到过这样的情况：明明血糖已经达到了糖尿病的诊断标准，但是，医生却没有开降糖药。

确实，对于一些血糖水平不是特别高的患者，医生一开始可能会建议先通过饮食控制和运动锻炼等健康生活方式的干预来进行治疗。

而糖化血红蛋白这个指标，除了可以反映血糖的控制情况以外，它其实也可以帮助我们判断是否需要服降糖药治疗。

一般来说，假如您在刚确诊糖尿病的时候，糖化血红蛋白水平处于6.5%-7.0%之间，空腹和餐后血糖也没有特别极端的升高，同时，不合并任何心血管疾病或糖尿病并发症，那么，暂时可以先不服降糖药治疗。

符合这种条件的患者，大多可以先通过饮食控制与运动锻炼等健康生活方式的干预来降糖，毕竟，糖化血红蛋白水平仍处于7.0%以内。

那这里，有朋友会问了，是不是糖化血红蛋白水平只要超过7.0%，就必须服降糖药呢？这个也不是绝对的！

2022年，由我国数十位内分泌和代谢疾病领域的专家共同撰写了一份针对新发2型糖尿病进行精细化管理的医学专家共识，以英文版的形式在国际上公开发表。

其中提到，假如当前的糖化血红蛋白水平与“控制目标”之间的差异在0.5%以内，那么，也可以先不吃降糖药，仅通过健康生活方式的干预来进行治疗。

也就是说，如果您的糖化血红蛋白控制目标为“＜7.0%”，而您当前的糖化血红蛋白水平尚未超过7.5%，那么，就仍然可以先尝试健康生活方式的干预来控糖！（注意：该结论仅适用于：没有心血管疾病，也没有慢性肾脏疾病的新确诊2型糖尿病患者！）

当然了，这也意味着，对于大多数患者来说，糖化血红蛋白水平一旦超过7.5%，那就应该考虑服降糖药治疗了。

不过，由于每个人的具体情况不同，是否需要服降糖药，关键还是得以医生的判断和处方为准！

【参考文献】

1，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）《中华糖尿病杂志》2021年4月 第13卷 第4期

2，中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识 《中华糖尿病杂志》2020年1月 第12卷 第1期

3，Expert consensus on personalized initiation of glucose-lowering therapy in adults with newly diagnosed type 2 diabetes without clinical cardiovascular disease or chronic kidney disease J Evid Based Med. 2022;1–12.

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