这个临床常用药，使用不当会伤及患者，如何避免？

什么是用药错误？美国国家用药错误报告及预防协调委员会（ the National Coordinating council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）将用药错误（medication error，ＭＥ）定义为：在药物治疗过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的、可预防的事件^[1]。2011年1月30日，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合下发了《关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知》【（卫医政发〔2011〕11号）文件】里也对用药错误定义：用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。此类事件的发生可能与专业医疗行为、健康医疗产品、工作流程及系统有关，包括处方的开具、医嘱的沟通；产品的标识、包装与命名；药品的调剂、分类与给药；疗效监测；患者教育等。

用药错误（ME）的分级为9 级A 级为第一层级（错误隐患）， B ～D 级为第二层级（发生错误，但未造成患者伤害）， E ～H 级为第三层级（发生错误，且造成患者伤害）， I 级为第四层级（发生错误，造成患者死亡）^[2]。第三、四层级属于严重 ME 。

什么是药物不良反应？是指与治疗目的无关的药物作用，给病人带来痛楚不适的反应，统称为不良反应。包括副作用、变态反应、毒性反应，药物的“三致”（致畸、致癌、致突变）、菌群失调、药物依赖性等，均属于药物不良反应。分A、B两种类型。（1）A型不良反应是由药物固有作用的增强和继续发展的结果，具有可预测的特点，亦即一种药物在通常剂量下已知药理效应的表现。A型反应与剂量有关，发生率高，但病死率低，而且时间明确。（2）B型不良反应：这是与药物固有的药理作用完全无关的异常反应，而与人体的特异体质有关。常为免疫学或遗传学的反应，与剂量无关，且难预测；发生率低而病死率高。如过敏性（如休克）等^[3]

全国临床安全用药监测网报道2018年ME 的总体报告情况，严重 ME 所涉及的药品排在前 3 位者分别是盐酸万古霉素（6 例， E 级 5 例， G 级 1 例）、头孢哌酮舒巴坦（6 例， E 级 3 例， F 级 3 例）和甲氨蝶呤片（4 例，均为 F 级）^[4]。

万古霉素属于糖肽类抗生素，是临床治疗重症感染性疾病常用药；临床上可用于甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌所导致的各种严重感染,其作用机制是干扰细菌细胞壁的合成,降低细菌细胞壁的通透性,从而抑制其合成,最终达到杀菌的目的^[[5]。在耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素（或去甲万古霉素）预防感染。口服不吸收。单剂量静脉滴注400mg，滴注完毕即达到血药峰浓度25.18mg/L，8小时血药浓度平均为1.90mg/L，有效血浓度可维持6-8小时。本品不透过正常人的血脑屏障，但在脑膜炎患者有可能达到治疗浓度。静脉滴注后主要经肾脏排泄，单次静脉滴注400mg，24小时尿中平均总排泄率为81.1%；单次静脉滴注800mg，24小时尿中平均总排泄率为85.9%。

万古霉素不良反应表现：

可引起口麻、刺痛感、皮肤瘙痒、嗜酸性粒细胞增多，一过性白细胞减少、药物热、感冒样反应以及血压剧降、过敏性休克反应等。可致严重的耳中毒和肾中毒，大剂量和长时间应用时尤易发生；最重要不良反应是可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（红颈综合征）^[3]。

万古霉素产生不良反应的因素：

（1）输入速度过快、剂量过大可产生红颈综合征

万古霉素在干扰细菌细胞壁合成，促使其碎裂、溶解的过程中，其在人体血液中浓度达到杀菌浓度后，增加剂量不仅不会提高治疗效果，还会促使患者出现不良反应^[6]。

静脉滴注速度过快，（盐酸万古霉素 1 g 静脉滴注用时为 30 min ，应 ≥60 min ），均出现面部及上肢皮肤充血、潮红，有时也可出现血压急剧下降，经调整滴速后均缓^[4]。

（2）合并肾功能不全但未按肾功能状况调整剂量

肾功能不全者容易出现万古霉素血药浓度高于治疗窗（ 10 ～20 mg／ L ）、白细胞减少和急性肾衰竭。

（3）万古霉素引起红人综合征也有证明使用者为过敏体质引起由于红人综合征的表现与组织胺的药理作用极为相似。文献报道红人综合征病例均有血浆组胺浓度的升高。所以如果患者是过敏体质,或患者体内是高组胺水平,建议在应用万古霉素前可服用一些抗组胺药,可预防红人综合征的发生^[8]。

（4）与耳毒性、肾毒性药物联用可导致毒性增强^[3]。

临床上万古霉素的用药错误表现为静脉滴速过快，剂量过大，没考虑患者肾功能导致血药浓度偏高，忽视与其他药物联用导致毒性增加，这些用药错误一旦发生将会可以导致大部分不良反应发生^[4]。只有在实际用药环节上杜绝用药错误发生，才能降低万古霉素不良反应发生率。

具体措施总结几点：（1）控制输注药物的浓度和输注速度，每克药物需溶媒至少 200 ml;规定药物的滴注速度为 1 g 药物至少需要 60 min 输注完毕，或药物溶解于较多液体后保证滴注速度不大于 10 mg / min，速度也可用输液泵控制^[8]。（2）注意肾功能肾功能减退患者，或老年人（大于60岁）用药剂量，按实际情况调整剂量，必要时进行血药浓度监测。（3）对患者所用其他药物认真核实分析，停用那些与万古霉素联用增加毒性的药物。（4）准备好抗组织胺药物（如给予地塞米松注射液滴注,葡萄糖酸钙静脉注射,异丙嗪肌内注射,静脉注射甲强龙、人免疫球蛋白等,口服氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏、酮替芬等。），一旦出现不良反应视情况及时处理，必要时停药。（5）做好患者用药教育，药师应该发挥自己的作用，对患者及家属告知，使用万古霉素过程中及使用数日后均可能出现红人综合征,一旦出现相关症状，应立即报告医师、护士或药师。

参考文献：

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[2] 合理用药国际网络（ INRUD ）中国中心组临床安全用药组，中国药理学会药源性疾病学专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会，等 . 中国用药错误管理专家共识［ J ］ . 药物不良反应杂志， 2014 ， 16 （ 6 ）： 321-326. DOI ： 10. 3760／ cma. j. issn.

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[3] 陈新谦等主编. 新编药物学. 北京. 人民出版社. 2011年1月第17版.

[4] 张青霞. 全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告（ 2018 ）. 药物不良反应杂志,2019,21(1):2-7.

[5] 谭慧心. 万古霉素 2001 - 2013 年不良反应报道文献的分析[ J]. 现代药物与临床,2013,28 (4):598 - 600. DOI:10. 7501 / j. issn. 1674 - 5515. 2013. 04. 034

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[7]段红光. 不同剂量万古霉素治疗重症感染性疾病的效果分析.海峡药学，2019，31（1）：191-192

[8] 郑小娟. 万古霉素致红人综合征的文献分析.临床合理用药,2019,12(3A)：130-131

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