peep(呼气末正压 (PEEP))

呼气末正压 (PEEP)

呼气末正压 (PEEP) 是可以在承受有创或无创机器通气的患者中设置的值。呼气末正压 (PEEP) 是在呼吸循环完毕（呼气完毕）时坚持在气道中的正压，大于机器通气患者的大气压。用于无创通气的相似术语是承受双水平气道正压 (BPAP) 的患者的终极气道正压 (EPAP)。持续气道正压通气疗法 (CPAP) 固然不是可互换的术语，但它经过提供恒定压力来发扬作用，在呼气时其事情办法与 PEEP 相反。PEEP 可以是呼吸机中设置的医治参数（外源性 PEEP），也可以是机器通气与氛围滞留的并发症（内源性PEEP）。

功效

外源性 PEEP 可用于增长氧互助用。依据亨利定律，气体在液体中的溶解度与溶液外表上方气体的压力成恰比。这实用于机器通气或无创通气，由于增长 PEEP 会增长体系中的压力。反过去，这会增长氧气的溶解度及其穿过肺泡毛细血管膜的才能，从而增长血液中的氧气含量。外源性 PEEP 也可用于改良通气-灌注 (VQ) 不婚配。在气道内使用正压可以掀开或“夹住”原本约莫塌陷的气道，变小肺不张，改良肺泡通气，进而变小 VQ 不婚配。因此，外源性 PEEP 的使用将直接影响氧互助用并直接影响通气。经过掀开气道，肺泡外表增长，创造更多的气体互换地区，并在一定水平上改良通气。但是，外源性 PEEP 绝不克不及仅用于增长通宇量。假如患者必要经过改良通气来扫除二氧化碳，他应该经过 BPAP 或有创通气承受一定水平的通气压力支持。外源性 PEEP 也明显低落呼吸功。这关于依从性低的僵硬肺部尤其紧张。在依从性低的插管患者中，呼吸做功占其总能量斲丧的紧张局部（高达 30%）。这会增长二氧化碳和乳酸产生，这两者都约莫是它们本人的成绩。经过变小呼吸功，CO2 和乳酸的产生变小，从而变小对高分钟通宇量的需求（以改正高碳酸血症和酸中毒），从而变小呼吸驱动并进一步变小患者在正效应循环中所需的呼吸功。

眷注的成绩

使用外源性 PEEP 也会惹起一些并发症。正常的呼吸生理学作为负压体系事情。当隔膜在吸气历程中下压时，胸膜腔内会产生负压，从而在将氛围吸入肺部的气道中产生负压。相反的胸腔内负压会低落右心房 (RA) 压力，并对 IVC 产生吸吮作用，增长静脉回流。外源性 PEEP 的使用改动了这种生理学。呼吸机或 BPAP 产生的正压转达到上呼吸道，最初转达到肺泡，再转达到肺泡腔和胸腔，产生正压（或最少负压较小）。这会增长 RA 压力并变小静脉回流，从而低落前负荷。这对低落心输入量有双重影响：RV 中的血液较少意味着抵达 LV 的血液较少，而可以泵出的血液较少会低落心输入量，同时，前负荷低落意味着心脏在坦率的starling曲线，假如没有经过增长浑身血管阻力 (SVR) 的代偿反响，则产生较低的好效做功并进一步低落心输入量并招致均匀动脉压 (MAP) 下降。这是必要牢记的十分紧张的一点，尤其是关于约莫无法增长 SVR 的患者，比如分布性休克（比如，脓毒症、神经源性或过敏性休克）患者。同时，前负荷低落意味着心脏在平展的starling曲线中事情听从较低，产生的事情听从较低并进一步低落心输入量，假如没有，则招致均匀动脉压 (MAP) 下降经过增长浑身血管阻力 (SVR) 补偿反响。当用于心源性肺水肿患者时，这种对 RA 压力和静脉回流 (VR) 的影响是多益的。关于容量超负荷的患者，低落 VR 将产生双重多益后果：左室约莫过分扩张，同局势情在starling曲线的不太抱负的点。低落 VR 将再次低落前负荷，但在这种特别情况下，有人提出低落前负荷将使 LV 处于更好效的事情负荷，会增长心输入量并改良肺水肿，只管从未标明更高的 PEEP直接改良LV功效。同时，低落 VR 意味着 RV 泵送的血液更少，产生的肺水肿也更少。另一种必要思索外源性 PEEP 对 CO 和 MAP 影响的特别情况是在中风或蛛网膜下腔出血后必需维持脑灌注压 (CCP) 的患者。在这种情况下，固然 PEEP 不直接影响 CCP，脑主动调治通常会补偿 MAP 的厘革，但在脑血管主动调治遭到干扰的情况下必需特别注意，由于 MAP 的低落会直接影响 CCP 形成拦阻影响。外源性 PEEP 的其他拦阻影响包含其产气愤压伤的才能，尤其是经过增长平台压在非顺应性肺中，以及其对使用右心导管的患者的血活动力学丈量的干扰。

临床意义

在临床上使用外源性 PEEP 必要了解所讨论的一切准则，并将取决于很多要素，包含患者承受的通气典范（鼻间歇正压通气与有创机器通气）和通气形式（帮助控制、同步间歇欺压通气）通气、气道压力开释通气。一切这些不同的设置都有一种办法来设置外源性PEEP或等效的正压丈量，并且它们在每种情况下的具体设置超出了本次查察的范围。只管云云，仍有一些基本准则实用于 PEEP 的一切通气形式：从低开头，然后依据耐受性增长，然后依据患者的温馨度和所需的氧互助用举行调治。常常反省您的平台压力以避免气压伤。作为寻常履历端正，您的目标应该是将平台压力坚持在 30cmH2O 以下。

在调高或调低 PEEP 时依照 MAP。

当承受外源性 PEEP 的心源性肺水肿患者拔管时，思索其对 VR 的影响，由于去除 PEEP 约莫会招致新的肺水肿和重新插管。在办理急性呼吸困顿综合征患者时，ARDSnet 协议就怎样滴定外源性 PEEP 和 FiO2% 提供了明白的引导。

其他成绩

内源性PEEP 或内源PEEP（固有PEEP）

固有或内源性PEEP是机器通气患者的并发症。通常，被动呼气将允许肺部的氛围完全排空，直到肺压与大气压力相称，但在某些情况下，肺部约莫不会完全放气，在呼气完毕时将氛围留在肺内，从而产生正压留在肺部。此压力称为主动或固有 PEEP。当这个历程在每个呼吸周期反复产生时，氛围滞留量随着每次呼吸而增长，因此胸腔内压力病感性增长，紧缩 RA 和低落 VR 招致低血压，以及增长平台压力（肺泡内压力）并招致气压伤。增长的氛围滞留也会使患者更难吸入新氛围，从而增长呼吸功，

招致内源性PEEP的要素

气道炎症和粘液栓会产生动态气流壅闭，由于用力呼气会增长气道周围的压力，招致栓或发炎地区周围闭合，并将氛围滞留在依托于该气道的肺泡中。慢性壅闭性肺病 (COPD) 中的高肺顺应性也有相似的作用，由于在用力呼气时期气道缺乏支架以坚持开放，从而招致动态气道塌陷和氛围滞留。低潮宇量通气，此中潮宇量约莫太高而无法在设定的时间内呼出，因此本人一次呼吸时氛围会保存下去。高呼吸频率会产生较短的呼气时间，缓慢的吸气流量产生更高的吸气与呼气时间比（吸气时间过长，没有充足的时间完全呼气）。

两品种型的内源性PEEP

动态过分充气伴有内在呼气气流壅闭是 COPD 患者内源性PEEP 的最稀有缘故，在这些患者中，呼气时期肺泡塌陷招致氛围滞留。已划定低水平外源性 PEEP 可以经过掀开气道来协助低落这些患者的内源性PEEP，从而更容易从肺泡中开释氛围。气道炎症和粘液栓也会以相似的办法惹起动态过分充气，只管在这些患者中使用外源性 PEEP 并未体现出与 COPD 一样多益。当没有充足的时间让患者呼气时，会产生没有气流壅闭的动态过分充气，比如在高呼吸频率、低吸气流量或低潮宇量时，氛围约莫没有充足的时间在呼气前分开肺部下一个呼吸周期招致氛围滞留。在这种情况下，外源性PEEP的使用是不利的，由于它会产生背压，制止氛围自在流出肺部。何时猜疑内源性PEEP当下一个呼吸周期开头时，呼气仍在举行。这可以经过查察呼吸机体现屏中的容量曲线轻松反省。假如这条曲线不克不及回到零，则标明氛围闭塞。增长呼吸机的平台压力，经过在呼气时期使用帮助呼吸肌察看到患者主动呼气，降血压，呼气时间长，呼吸困顿，只管关于产生呼吸困顿的插管患者来说存在很大差别，但本人一次呼吸运送之前体积曲线不会回到零的存在十分剧烈地表现内源性PEEP。

医治内源性PEEP

紧张的是尽力变小或避免内源性PEEP 在机器通气人群中的提高，由于它的后果约莫是可骇的。在患者显现呼吸困顿和休克的最极度情况下，断开患者与呼吸机的毗连并在手动给患者装袋之前留出充足的时间呼气是一种快速的救生办法。关于不太严峻的情况，可以接纳多种办法来变小量并避免内源性PEEP 的提高。确保有充足的呼气时间，使肺部的一切氛围都能消弭，是防备内源性PEEP 的最紧张准则。这可以经过多种办法完成：低落呼吸频率会增长呼吸之间的时间，并将吸气与呼气 (I:E) 之比低落至 1:3 至 1:5。将吸气速率增长到 60 至 100 L/min 将确保吸气时期氛围快速运送，从而为呼气留出更多时间。使用方波举行通气运送。这对患者来说是不惬意的，但会增速吸气历程。变小潮宇量。当被推入肺部的氛围越少，必要消弭的氛围就越少，完成完全呼气所需的时间也就越少。经过变小二氧化碳和乳酸的产生来变小呼吸需求（最大限制地变小呼吸功，控制发热和疼痛，确保富裕平静，控制焦急，医治脓毒症）。假如还存在血流壅闭，经过用支气管扩张剂医治支气管紧缩和抽吸粘液塞来尽力变小血流壅闭。有指征时用类固醇医治气道炎症。外源性 PEEP 的使用很难搞，只管它约莫多益，但必需以精良的临床熟悉为引导。在动态活动壅闭的情况下，特别是在存在肺泡塌陷的 COPD 中，（注意：这不包含存在气道炎症但不一定是气道塌陷的哮喘。）外源性 PEEP 的使用将使气道伸开，允许如此可以将肺泡袋中的氛围冲走并低落内源性PEEP。在得当的情况下，外源性 PEEP 也会低落呼吸功。但是，当在错误的情况中使用时，比如在没有动态气流壅闭的患者中，使用外源性PEEP会产生背压，从而制止氛围从肺部消弭，使氛围滞留变坏。相反紧张的是要了解外源性 PEEP 最初会增长内源性PEEP，从而增长胸腔内压力。使用时，发起将外源性 PEEP 坚持在内源性PEEP 的 75% 至 85% 以下。相反，使用外源性 PEEP 医治内源性PEEP 必需由剧烈的临床熟悉驱动，由于并非一切患者都市从中获益，而其他人会遭到损伤。在内源性PEEP中评价外源性 PEEP 影响的一种实用办法是使用外源性 PEEP 的小增量并反省肺部的静压。假如静压不增长，则使用外源性 PEEP对患者多益，但假如压力增长，则该是丢弃该战略的时分了。

提高医疗团队的帮助

一切照顾通气患者的医疗保健专业职员都应该晓得 PEEP 的顺应症和潜伏的反作用。呼吸机设置只能由一名专职职员（即呼吸医治师）变动。任何时分举行变动时，都应该绘制成图表。照顾通气患者的护士应该熟悉到高 PEEP 会招致气压伤和心输入量下降-因此应该订定规程来应对这些并发症。应对每位通气患者举行逐日查房，以确定患者的历程情况以及对否必要变动呼吸机设置。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.