《中国成年患者营养治疗通路指南》解读：经皮内镜下胃/空肠造口

完整标题：《中国成年患者营养治疗通路指南》解读：经皮内镜下胃/空肠造口术

文章来源:张娟娟,达彬琳,汪志明.《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:经皮内镜下胃/空肠造口术.肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,8(9):408-413.

正 文

经皮内镜下胃造口术( percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是实现管饲喂养的一种术式，即在内镜下经腹壁穿刺进入胃腔，导丝引导下将胃造口管经过口腔、食管放置于胃腔前壁的微创手术(图1)。经皮内镜下空肠造口术 ( percutaneous endo-scopic jejunostomy,PEJ)是在 PEG 的基础上经胃造口管放置 J 管进入空肠。PEG 在 1980 年被首次提出[1] ，逐渐替代了传统手术胃造瘘，被广泛应用于因各种疾病无法进食或者进食不足的患者，提供肠内营养支持，尽量保留胃肠道的吸收和运动功能。PEG/J 因操作简便易行、并发症少、耐受性佳，目前成为长期管饲肠内营养的首选方式。PEG/J用于临床已 40 余年，其操作方式及适应证、禁忌证、围手术期处理等方面均积累了一定的经验和教训。本文就中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织编写的《中国成年患者营养治疗通路指南》中PEG/J 共识部分做一解读，以便大家对共识能有更加深入的了解。

1 适应证

1. 1脑血管疾病 脑血管病所致的长期吞咽障碍和经口摄入不足的患者是应用PEG的主要适应证[2]。2018 年我国一项前瞻性研究纳入 295 例脑卒中和脑外伤后长时间昏迷患者，其中 209 例患者行鼻胃管(nasogastric tube,NGT)置管营养，86例患者行 PEG 置管营养，结果发现PEG 喂养比NGT 喂养显著减少肺部感染风险[3]。2019年美国心脏协会/美国卒中协会推荐脑卒中早期(最初7d内开始)吞咽困难的患者，首先使用NGT 进食，对于预期持续吞咽困难时间较长的患者(>2~3周)，使用经皮胃造瘘管[4]。2020年的一项回顾性队列研究分析了英国2007年至 2018年PEG放置与脑卒中死亡率的关系，发现923 236 例脑卒中患者接受了17 532次 PEG(平均置管率为1.9%)，进行PEG 喂养的患者3个月、6个月、1年的死亡率有所下降[5]。

1. 2 肌萎缩侧索硬化 肌萎缩侧索硬化( amyotrophic lateral sclerosis,ALS)患者常伴有营养不足,诊断时的体重减轻是影响 ALS 患者预后的独立因素[6] 。2009 年一项系统评价推荐 PEG 喂养改善ALS 患者营养状况,延长生存时间[7] 。2012 年欧洲神经病学联盟推荐 ALS 患者出现呼吸功能不全之前应放置 PEG 管,改善营养和生活质量[8] 。2018年的一项 meta 分析收集 10 项研究共 996 例 ALS 患者,研究发现给予 PEG 喂养的 ALS 患者 20 个月生存率增加[9] 。

1. 3脑外伤 脑外伤患者由于面部创伤、吞咽功能障碍、意识改变等原因,通常不选择口服进食,因此营养支持至关重要。2015 年发布的《神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识》推荐颅脑外伤长期管饲喂养的患者可考虑 PEG 喂养[10]。2018年的一项对照研究建议 PEG 喂养是脑外伤长期昏迷患者的首选营养方式,与 NGT 喂养相比，有效地降低肺部感染的风险[3] 。2018 年的一项针对接受PEG 的 3343 例脑外伤患者进行回顾性队列研究，结果表明脑外伤患者放置 PEG 的时间建议为7~14 d，预后较好，仍需前瞻性研究进一步验证[11] 。

1. 4 头颈部恶性肿瘤 头颈部恶性肿瘤在治疗前后常伴有口腔黏膜炎，出现口干、吞咽困难等症状，经口摄入不足导致营养不良。2016 年的一项 meta 分析纳入 13 项研究 1631 例头颈部肿瘤患者，结果表明预防性 PEG 可能是接受放疗或放化疗的头颈部肿瘤患者营养不良管理地更好选择，但是仍需要更多随机对照试验验证[12] 。2019 年的一篇回顾性研究纳入152例接受手术、放疗或化疗的头颈部患者，41 例患者接受了预防性胃造口术，而111例患者未接受 PEG 营养支持，结果发现PEG患者营养状况改善，再住院率下降[13] 。2020 年一篇综述表明，接受放化疗的头颈部肿瘤预期肠内营养需要 3 周以上时，PEG 是金标准[14] 。

1. 5食管癌 食管癌患者围手术期以及放化疗期间进食减少甚至不能进食，常常伴营养不良。早在2006年欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)建议食管癌放疗期间，PEG 可能是首选的营养途径[15] 。2014 年一项回顾性收集 117 例食管切除患者，其中 107 例恶性肿瘤患者，研究发现术前放置 PEG 管对食管切除术没有不利影响，建议营养状况较差的患者放置 PEG 管[16] 。2019 年的一项回顾性研究比较 PEG 喂养和非 PEG 喂养的食管癌手术患者，发现 PEG 喂养的食管癌患者营养管理更好[17] 。2020 年一篇综述表明，消化道恶性肿瘤患者尤其是接受放化疗的食管癌患者预期肠内营养需要 3 周以上时，PEG 是金标准[14] 。

1. 6 肠梗阻 胃肠道或者盆腔恶性肿瘤导致的恶性肠梗阻患者不能进食，常伴有严重营养不良甚至恶液质。2011 年的一篇综述建议腹腔和盆腔恶性肿瘤患者使用 PEG 缓解恶性肠梗阻症状[18] 。2016 年的一项前瞻性研究纳入行 PEG 减压的158 例晚期妇科和胃肠道肿瘤引起小肠梗阻患者，结果表明 PEG 减压是可行的、有效的，可以缓解晚期肿瘤导致的恶心和呕吐，改善生活质量[19] 。2020 年的一项回顾性研究收集从 2015 年 1 月至 2017 年 6 月的 125 例放置 PEG 管引流的恶性肠梗阻患者，其中34%大肠癌、25%胰腺/ 壶腹癌，结果发现 PEG 能缓解症状，但是这些患者预后仍差[20] 。

1. 7 胰腺炎 急性胰腺炎患者表现为全身严重反应，常伴有多器官功能障碍，发病期间高分解代谢导致负氮平衡，尤其是重症急性胰腺炎短期内无法进食，体重下降明显。2012 年的一篇有关胰腺炎营养治疗的综述建议重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis, SAP)患者如果需要长时间的肠内喂养 (> 30 d)，考虑 PEG/J 管[21] 。2016 年的一项临床对照研究，将 60 例胰腺炎患者，随机分为 PEG/J 治疗组和鼻肠管对照组各 30 例，PEG/J 治疗组并发症发生率、住院费用显著少于鼻肠管对照组，住院时间显著短于鼻肠管对照组，表明 PEG/ J 能有效缩短 SAP 患者的住院时间，减少治疗费用，还能有效减少术中并发症发生风险，其安全性高于鼻空肠营养管置管[22] 。

2 禁忌证

2005 年 ESPEN 关于 PEG 指南指出，PEG 禁忌证包括严重凝血功能障碍、间位器官(肝、结肠)、肿瘤腹膜转移、大量腹水、腹膜炎、神经性厌食、严重精神疾病[23] 。随着相关研究和技术的进一步成熟，我们发现一些疾病不再是绝对禁忌证。

2. 1 腹水不再是绝对禁忌证 腹水患者进行 PEG 会导致腹膜炎、造口感染、皮肤愈合不良等。2014 年的一项回顾性研究纳入 96 例恶性肿瘤患者，发现有腹水的患者(12. 2%)比没有腹水的患者(0；P = 0. 02)感染性并发症更为常见，当在 PEG 之前引流腹水者感染性并发症呈下降趋势(14. 8%比 7. 1%，P = 0. 64)，分析得出腹水是术后感染性不良事件的危险因素，但 PEG 管放置之前引流腹水可能会降低这种风险[24] 。2017 年的一项研究分析了在肝硬化患者中放置 PEG 管的安全性，纳入 583 例患者有肝硬化病史，其中有 107 例患者有腹水，结果发现肝硬化腹水与非腹水的 PEG 手术并发症包括出血、手术部位感 染、 尿路感染以及两组死亡率无明显差异[25] 。

2. 2 脑室腹腔分流术不再是绝对禁忌证 感染是脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt, VPS)的并发症之一，以往认为放置 PEG 管时会出现逆行感染。2017 年的一项纳入 10 个相关研究包含 208 例患者的系统性综述提示，先行 VPS 后 PEG 置管的137 例患者中，VPS 感染发病率为 4. 4%，先 PEG 置管后行 VPS 的 55 例患者中，VPS 感染发病率为 21. 8%，PEG 和 VPS 同时置管的 16 例患者中，VPS 感染发病率为 50%，建议延长 VPS 与 PEG 置管的间隔时间[26] 。2020 年的一项回顾性研究收集 2014 年至 2018 年在同一住院期间放置 VPS 和 PEG 管的患者，45 例符合入选标准，VPS 总体感染率为 7%，放置 PEG 管和 VPS 间隔时间 14 d 内的感染率小于间隔时间 7 d 内的感染率[27] 。因此，延长脑室腹腔分流术与 PEG 置管的间隔时间，可降低分流系统感染的发生。

2. 3不能常规放置 PEG 管的患者可以经由计算机断层扫描(computed tomography,CT)胃造口 以往认为体表透亮差及腹部手术后不能常规放置 PEG管。2013 年的一项回顾性研究收集 101 例由于先前(胃)手术、肥胖、肝脾大、腹膜癌、透照不足或通行受阻等原因无法内镜下行 PEG 的患者，其中有 89 例行 CT 引导下放置成功，没有与手术相关的死亡，存在轻度并发症：导管移位( n = 17)、造口渗漏( n = 7)、伤口感染(n = 1)、浅表皮肤感染(n = 6)、导管阻 塞(n = 2)，表明 CT 引导下的 PEG/J 是可行和安全的[28] 。2017 年的一项回顾性研究共纳入 102 例体表透亮差的患者，接受 CT 引导下的 PEG/J，放置成功率为 87. 3%，没有与手术相关的死亡，存在较小的并发症例如局部出血、局部渗漏、局部皮肤感染，表明 CT 引导下的 PEG/J 是不能常规放置 PEG 管患者的一种安全可行的方法[29] 。

3 围手术期处理

3. 1 接受抗血小板或者抗凝治疗患者的术前准备 2016 年美国胃肠内镜协会 ( American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)发布的《消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理指南》、2016年英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology,BSG)和欧洲胃肠道内镜学会(European Society of Gastro- intestinal Endoscopy, ESGE)共同发布的《口服抗血小板药物或抗凝患者的消化内镜诊治指南》和2018年亚太消化病学协会和亚太消化内镜协会(Asian Pacific Association of Gastroenterology / Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy, APAGE / APSDE)发布的《服用抗血栓药物患者在急诊和选择性内镜的管理》指出，PEG/J、DPEJ 均属于高出血风险的内镜操作[30-32] 。接受抗血小板治疗患者建议内镜操作前 5 d 停用氯吡格雷等噻吩吡啶类药物，阿司匹林可继续使用[30-32] ，高风险患者需与心内科医师共同商议抗栓治疗策略，全面评估内镜治疗的获益和风险[32] 。接受抗凝治疗患者建议内镜操作前 5 d 停用华法林，高风险患者进行过渡性治疗[31-32] 。直接口服抗凝药( direct oral anticoagulants, DOACs) 患者，内镜操作前 2 d 停药[31-32] 。

3. 2 预防性使用抗菌药物 造口感染(peristomal in- fection,PI)是 PEG/J 最常见的并发症之一，发生率为 5% ~25%[33] ，目前，有很多研究表明在操作前预防性给予单剂抗菌药物可有效降低 PI 发生率，从而降低总体治疗费用。2013 年一项纳入 13 个随机对照试验(共 1637 例患者)的荟萃分析结果显示其中 12 个随机对照试验(共 1271 例患者)中预防性应用抗生素的患者 PI 发生率明显低于未预防性应用抗生素的患者(OR = 0. 36,95% CI = 0. 26 ~ 0. 50)[34] 。另一项包括 10 个随机对照试验的荟萃分析报告显示，在 PEG 术前使用抗生素可使造口感染的相对风险降低 64%，绝对风险降低15%[35] 。另一项前瞻性随机双盲试验，共纳入 141 例患者，其中安慰剂组 51 例患者，PEG 放置前 30 min 接受单剂量 750 mg 静脉注射头孢呋辛 50 例，因各种原因已经接受了抗生素治疗40例。结果显示与安慰剂组(18%)相比，接受单剂量头孢呋辛组(3%)或已经使用抗生素组(3%)的患者的伤口感染显著减少，P 值分别为 0. 04 和 0. 03[36] 。因此，预防性或术前 已使用抗生素可降低 PEG 管放置后的造口感染发生率。

4 操作方式的选择

常见的 PEG 管插入方式有 3 种，包括牵拉法、推进法和直接穿刺法。牵拉法相对简单、并发症少，临床应用最广，然而在口咽部或食管肿瘤导致的恶性狭窄及牙关紧闭等患者中有一定局限性，另外造口处有较高的感染率和较低但明确的肿瘤种植转移风险[37] 。而直接穿刺法中造瘘管不需要经过口咽，适用于张口困难及口咽部肿瘤导致的上消化道梗阻患者，造瘘管不易被口咽部菌群污染，可降低 PI 发生率。2013 年一项前瞻性随机对照研究纳入了 50 例行 PEG 置管的耳鼻喉及食管癌患者，其中 40 例用牵拉法置管，10 例采用直接穿刺法置管，结果显示，40 例采用牵拉法置管的患者中 9 例 (22. 5%)细胞学检查立即阳性，随访中 9. 4%患者出现转移，而 10 例采用直接穿刺法置管的患者均未检出肿瘤细胞[38] 。一项回顾性分析纳入了接受 PEG 治疗的 136 例患者，其中 61 例使用直接穿刺法置管，75 例采用推进法置管，结果显示直接穿刺法相关性吸入性肺炎发生率较推进法低( 8. 2% 比 24%,P = 0. 02)，造口感染评分低(1. 2 分 比 1. 6 分, P<0. 01)，术后住院时间缩短(16 d 比 23. 7 d,P = 0. 01)，60 d死亡率减少( 3. 3% 比 16%, P = 0. 02)[39] 。另外，直接穿刺法中造瘘管不直接接触口咽部肿瘤，不易发生肿瘤种植转移、出血及感染，因此对于牙关紧闭、口咽部或食管肿瘤导致的恶性狭窄患者，建议使用直接穿刺法置管[40-41] 。

5 并发症的预防

5. 1 防止管道堵塞 管道堵塞是 PEG/J 的常见并发症，堵管的原因主要是管饲的食糜太黏稠、药物颗粒太大及未及时冲管。2018 年成人 PEG/J 护理管理的临床实践指南提出管饲和给药后，予以缓慢注入 15~30 ml 纯净水冲洗管道残留物，若患者为持续管饲肠内营养液，建议每 4 ~ 6 小时冲管 1 次[42-43] 。一旦造口管阻塞，可先用 10~30 ml 温水或者胰酶溶液冲洗，若无效，求助专业人员通过导丝、毛刷等工具通管[44] 。另外，建议患者管饲药物时必须充分碾碎及溶解药物。

5. 2 避免误吸 肺炎是 PEG/J 近期和远期的主要并发症之一，与手术后反流和误吸有关[45] 。因此，PEG/ PEJ 喂养时建议取直立位或抬高床头 30°以上，并维持至少 1 h，以减少反流和误吸。一项随机交叉研究纳入 50 例泵辅助输注肠内营养液和 50 例靠重力滴注肠内营养液的 PEG 患者，以 6 周为 1 个观察期，第 1 个观察期后，泵辅助组换用重力滴注，重力滴注组换用泵辅助再观察 1 个周期[46] 。结果显示第 1 个周期泵辅助组的反流(P< 0. 001)、呕吐 (P<0. 01)、误吸(P<0. 01)及肺炎(P<0. 05)发生率均较重力组低，血糖控制情况较重力滴注组好(P< 0. 001)。而第 2 个周期泵辅助组的反流、呕吐、误吸、腹泻发生率升高，血糖控制情况欠佳。

5. 3 预防包埋综合征 包埋综合征( buried bumper syndrome, BBS)是 PEG 罕见但严重的并发症之一，多由于内外固定器间压力过大致内固定器向外移行嵌入胃前壁或腹前壁，发生率约1. 5% ~ 8. 8%[47] ，危险因素包括营养不良、切口愈合不佳、 造口管饲后体重增加、老年人、肥胖、慢性咳嗽及不当的人为操作等，未及时处理可能有胃肠出血、穿孔、腹膜炎，甚至死亡风险。因此，不能过度牵拉 PEG 管，确保外固定器有 5 mm 的活动度。临床早期发现可通过内镜处理，严重病例常需外科手术移除造口管，亦有采用 L 型钩刀、乳头切开刀、针刀于内镜下腔内切开取出包埋造口管[47-48] 。为预防BBS，内外垫片不宜拉过紧，并进行导管二次固定，每日换药时应反复将导管向胃腔内推进拉出 2 ~ 4 cm 或者旋转 180~360°。

6 小结

PEG/J 为因各种疾病无法进食或者进食不足的患者，提供了简便易行、并发症少、耐受性佳的营养通路。随着临床应用越发广泛和操作技术的改进，为各种良性或者恶性疾病提供了一种新的治疗方法，其临床应用前景将会进一步拓展。《中国成年患者营养治疗通路指南》中的 PEG/J 推荐意见必将为其应用提供指导意见，进而规范 PEG/J 的临床应用，见表 1。